Diabetiske fotsår

Rask behandling av alle fotproblemer

Av:: Mölnlycke Health Care, september 10 2013Postet i: Diabetiske fotsår

Så tidlig som i 1986 (Edmonds et al., 1986) ble det vist at rask behandling fra helsepersonell med kunnskap om de ulike aspekter ved diabetiske fotsår, er nødvendig for å oppnå optimal tilheling. Dette er gjentatt i mange retningslinjer (IDF 2005, NICE 2004).
Kjernen i behandlingen kan inndeles i seks elementer: debridering eller klargjøring av sårsengen, infeksjonskontroll, metabolsk kontroll, vaskulær kontroll, trykklindring og sårbehandling.

Øverst på siden

Fuktighetsbalanse

Det er kjent at et fuktig sårmiljø fremmer heling ved å stimulere granulering og fremme debridering via autolyse9. Fuktighetsbalansen må imidlertid opprettholdes for å hindre at sårsengen blir for tørr eller for fuktig, siden begge deler kan bidra til forsinket sårheling.

Det bør velges en bandasje som sikrer riktig fuktighetsbalanse og skaper et optimalt miljø for heling. I et kronisk sår som et diabetisk fotsår, inneholder såreksudatet enzymer som svekker helingsprosessen. For å opprettholde et sårmiljø med optimal fuktighet og samtidig beskytte den omkringliggende huden mot maserasjon, må bandasjen ha visse egenskaper.

Den må absorbere og binde eksudat, holde skadelig såreksudat borte fra omkringliggende hud, være effektiv selv på vektbærende områder som fotsålen, enkel å fjerne og kostnadseffektiv. Sårkontaktlag - for å minimere negativ innvirkning på sårsengen.

Øverst på siden

Debridering

Debridering er “fjerning av dødt eller kontaminert vev fra eller nær et sår inntil friskt vev blir eksponert”.

Grunner for debridering av sår

  • Sårets reelle dimensjoner blir synlig
  • Fjerner trykk (som medfører callus) på sårkanten
  • Fibrin/nekrotisk vev forsinker eller hindrer sårtilheling
  • Eksudat kan dreneres bort
  • Såret kan bli renset i dybden
  • Gjenoppretter et kronisk sår til et akutt sår
  • Dødt vev er et ideelt medium for bakterivekst
  • Så snart dødt vev er fjernet, kan sårets
    tilhelingsprosess starte
Øverst på siden

Sårbehandling

Det er viktig å være oppmerksom på sårkarakteristika for å kunne skape det riktige miljøet for sårtilheling. Betydningen av debridering og å være oppmerksom på systemisk infeksjon er omtalt ovenfor, men antall mikrober, væskehåndtering   og tilheling må også tas i betraktning.


Økt antall mikrober
Betegnelser som blir brukt for å beskrive mikrobemengden, eller nivået av bakterier på såroverflaten, omfatter "kontaminert", "kolonisert" eller "infisert". Å oppnå en viss bakteriebalanse har vært ansett som en viktig faktor for vellykket sårbehandling10. Det er anerkjent at en økt bakteriemengde kan forsinke tilhelingen, forårsake sviktende tilheling og til og med forverre såret11.

Økt antall mikrober kan behandles lokalt med debridering og antimikrobielle bandasjer. De viktigste fordelene ved antimikrobielle bandasjer er at de kan redusere antall mikrober og infeksjonsrisikoen og skape et miljø som støtter den normale tilhelingsprosessen12. Hovedgrunnene til å bruke antimikrobielle bandasjer på diabetiske fotsår, er for å forebygge og redusere økt mengde av mikrober, noe som medfører raskere en tilhelingsprosess

Øverst på siden

Trykkavlastning

Avlastning av trykk på såret er en sentral faktor av behandlingen. Dersom man ikke prøver å oppnå dette, vil behandlingen i beste fall være mindre effektiv og i verste fall uten effekt. Å tilby hjelpemidler som krykker eller rullestol, vil anspore til den mest effektive metoden, som er å unngå vektbelastning fullstendig. I de fleste tilfeller er dette vanskelig å oppnå, og i beste fall vil pasientene redusere aktivitetsnivået, spesielt når de lever med et potensielt kronisk sår. Å lytte til pasienten og diskutere seg frem til en brukbar tilnærming til dette problemet, er selvfølgelig det beste. Fullstendig trykkavlastning (dvs. overhodet ikke trykk på området) er vanskelig å oppnå med det meste av tilgjengelig utstyr, spesielt for vektbærende områder av foten, og trykkreduksjon er derfor et mer realistisk mål.

 

Dessverre finnes det ikke mye forskninglitteratur som sammenligner vanlige metoder for å løse dette problemet. The International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)6,7anbefaler imidlertid at man bruker TCC (Total Contact Casting) ved behandling av nevropatiske, ikke-infiserte, ikke-iskemiske diabetiske fotsår på fotsålen, og på bakgrunn av tilgjengelig dokumentasjon anses dette ofte som gullstandarden. IWGDF foreslår også gipssko og gipsstøvler som alternative modaliteter.
Dersom det er mulig at såret er nevroiskemisk, er en støvel av Scotchcast et alternativ13. Nye gipsemetoder med syntetisk, halvstiv gips, som omfatter bruk av gips i tøffelstørrelse ("slipper casts") eller gips til under kneet, er utprøvd som et alternativ ved både nevropatiske og nevroiskemiske fotsår4. Selvheftende polstring med hull, som er laget av filt og festes rett på huden, er for tiden ikke anbefalt for behandling av fotsår på grunn av problemer med infeksjonskontroll.

"Walkers" som kan tas av, er et alternativ til gipsemetoder. Siden de kan tas av, reduseres behandlingseffekten. For å øke tilhelingsprosenten til et nivå som kan sammenlignes med TCC, anbefaler IWGDF at de blir modifisert slik at de ikke kan tas av.

Under aktiv sårdannelse er terapeutisk skotøy (dvs. standard eller målsydd ortopedisk fottøy) ikke anbefalt, men det kan være eneste mulighet i svært kompliserte tilfeller. Ved alvorlig deformitet og kraftig endret biomekanikk av fot og ben kan en målsydd "walker" som kan tas av, være et alternativ.

Det endelige valg av trykklindrende eller trykkreduserende modalitet avhenger av tilgjengelig dokumentasjon og en rekke faktorer, deriblant brukervennlighet, sikkerhet og egnethet for alle aktiviteter (f.eks. sengeleie, sitting og forflytning). Til syvende og sist må utstyret fungere sammen med den valgte bandasjen. Bandasjer beskytter foten, men bidrar ikke til trykkavlastning.

Øverst på siden

Vaskulær kontroll

Det er meget viktig å bestemme fotens vaskulære status siden det har stor betydning for sårbehandlingen og sannsynligheten for sårtilheling og for å identifisere et eventuelt behov for revaskularisering3,6,7anbefal: Palpasjon av fotpulsen —palpasjon av puls i dorsalis pedis og posterior tibial bør foretas. Dersom pulsen ikke er palpabel eller det er mistanke om arteriesykdom, bør det uføres andre tester, som dopplerundersøkelse og ankel- arm-indeks (AAI eller ABPI).

Undersøkelse med tanke på karsymptomer, for eksempel, intermitterende klaudikasjon (dvs. smerte i leggende ved gange) eller hvilesmerte (konstant smerte i føtter og ben som blir verre i liggende stilling eller i varmen fra sengetøyet). Dersom det foreligger signifikant perifer arteriesykdom, bør det søkes råd fra ekspertise på karsykdommer. Dersom man mistenker at pasienten har dårlig blodsirkulasjon, bør det iverksettes tiltak mot risikofaktorer for arteriesykdom. Man kjenner til visse faktorer for økt risiko for arteriesykdom, for eksempel høyt blodtrykk og høyt kolesterolnivå.
Det bør avklares om disse faktorene foreligger, og behandlingsstrategier for minimering av risikofaktorer for arteriesykdom bør introduseres. IDF6,7anbefaler
Fokus på blodtrykk, dyslipidemi (unormalt lipidnivå i blodet), røykeslutt og bruk av blodplatehemmende midler som acetylsalisylsyre.

Øverst på siden

Metabolsk kontroll

Høyt blodsukker kan øke risikoen for komplikasjoner. Det er velkjent at høyt blodsukker øker risikoen for karsykdom, men det kan også medføre nevropati og økt infeksjonsrisiko14. Dårlig blodsukkerkontroll kan redusere tilhelingshastigheten og evnen til å bekjempe infeksjon

Øverst på siden

Infeksjonskontroll

Optimal behandling av diabetesrelatert fotinfeksjon kan potensielt redusere insidensen av infeksjonsrelaterte morbiditeter, behovet for og varigheten av sykehusopphold og insidensen av større lemamputasjon15,16. Infeksjon i diabetiske fotsår blir klassifisert som lett, moderat og alvorlig (se tabell 1) som en hjelp til valg av behandlingsregime. I alle disse tilfellene er hensiktsmessig antibiotikabehandling nødvendig. Et empirisk antibiotikaregime skal være basert på infeksjonens alvorlighetsgrad og sannsynlig etiologisk agens17. Det finnes begrenset dokumentasjon for å kunne gjøre informerte valg blant ulike antibiotika.

 

Alvorlighetsgrader av fotsår

 

 

Lett

Det foreligger 2 eller flere tegn på inflammasjon (puss, erytem, smerte, varme, ømhet, indurasjon). Cellulitt, dersom det foreligger, < 2 cm fra såret, ingen kliniske tegn på systemisk toksisitet, infeksjon i overflatevevet

Moderat

Som for "lett" ovenfor, med cellulitt > 2 cm fra såret, men < 5 cm, ingen tegn på systemisk toksisitet, infeksjonen er spredt til dypere vev og skjelett

Alvorlig

Omfattende cellulitt, dyp abscess med eller uten tegn på systemisk toksisitet (feber, oppkast, hypotensjon, forvirring, acidose, nyresvikt, alvorlig hyperglykemi, leukocytose)

Lipsky et al., 200417

Del dette

Diabetesinsidens, komplikasjoner, fotsår
Diabetesinsidens, komplikasjoner, fotsår

Diabetes er en stadig vanligere sykdom. Nylige...

Årlig visuell inspisering og identifisering...

IDF (2005) og The National Institute for Clinical Excellence 3i Storbritannia...

Opplæring av diabetikere og helsepersonell

Det er begrenset dokumentasjon fra randomiserte og kontrollerte studier...

Riktig fottøy

Sko med dårlig passform, som gnisser eller klemmer på foten,kan føre til sår og fotskade, fordi...

Vellykket behandling med Safetac-teknologi

Fordelene ved å bruke bandasjer med Safetac-teknologi ved behandling av...

Vellykket behandling av vanskelighelende...

Selv om det hittil foreligger begrenset dokumentasjon, kan bruk av avansert...

Vellykket behandling ved bruk av negativt...

Negativt trykk ved sårbehandling (NPWT) er nylig blitt anbefalt ved behandling...

Utfordringer diabetiske fotsår
Utfordringer diabetiske fotsår

With the anticipated global increase in diabetes from...

Den diabetiske fot

Mennesker med diabetes kan utvikle to hovedkomplikasjoner som påvirker føttene.   Perifer...

Infeksjonsbehandling med en skumbandasje...

The results of this study suggest that the signs and symptoms of local...

Sammendrag erfaringer diabetiske fotsår

This study aimed to look at the experiences of patients with Diabetic ...